全球指南与共识推荐介绍
门静脉高压篇
肝硬化是各种不同病因慢性肝病共同的疾病进展结局。而门静脉高压是肝硬化代偿期向失代偿期转变的关键因素。2017年全球肝硬化患病率调查[1]显示，我国肝硬化人数高达0.42亿。另外一项数据[2]统计，大约50%的肝硬化患者最终发展成为门静脉高压症（Portal Hypertension），门静脉高压症继发上消化道出血需要治疗的患者每年人数超过10万人；在欧洲每年有15万人因门静脉高压症死亡；在我国人数可能更高。还有一项数据[3]显示，近30年内，全球的失代偿期肝硬化的发病人数翻了一番；而肝硬化患者一旦发生失代偿，其死亡率就会急剧上升，根据不同原因所导致的失代偿，患者一年以内的病死率可高达80%。
代偿期肝硬化患者尚能正常生活工作，而一旦转变为失代偿期肝硬化，尤其是出现一些急性并发症，例如食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等，患者的肝功能会急速恶化，同时也会严重影响生活质量，最终生存率也随之降低。
门静脉高压作为肝硬化疾病进展恶化的关键环节，应受到重视并加以防治，以改善临床肝硬化患者预后。
近年的研究表明，代偿性进展型慢性肝病（Compensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD）患者发生门静脉高压临床事件（如食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等失代偿事件且生存期显著缩短）的风险较高[4-5]，因此，cACLD患者是门静脉高压管理的重点人群。
在门静脉高压的病程管理中，当门静脉高压的严重程度达到临床显著性门静脉高压（CSPH）阶段，患者合并静脉曲张、发生失代偿事件的风险更高[4,6-7]，因而，这一阶段的人群是重点关注人群中的重点，且在既往的所有相关指南中，都推荐肝硬化尤其是怀疑CSPH的患者，需上消化道内镜检查筛查和评估食管胃静脉曲张[7-8]。
对于门静脉高压的评估，肝静脉压力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG）和上消化道内镜检查是诊断和监测的金标准[9]：HVPG用于测量门静脉的压力，HVPG > 5 mmHg诊断为门静脉高压、需要预防压力进一步升高，HVPG > 10 mmHg诊断为CSPH、需要预防静脉曲张破裂出血；内镜检查可以观察静脉曲张的大小，用于评估食管静脉曲张的严重程度。然而，HVPG和内镜检查均为侵入性检查，且医疗成本较高，患者接受程度低，不利于普遍筛查、诊断和监测门静脉高压[7]。
基于振动控制瞬时弹性成像技术（VCTE™）FibroScan®产品可以无创、无痛地评估肝脏纤维化和肝脏脂肪变，该技术已广泛应用于各种慢性肝病的早期筛查、诊断和随访管理。同时由于近些年研究发现基于VCTE™（或FibroScan®）测量的肝脏硬度（LSM）和脾脏硬度（SSM）与门静脉高压临床事件具有紧密的相关性[6,10]，这项技术也逐渐在门静脉高压的管理中应用开来。
基于FibroScan®在门静脉高压领域的大量临床应用数据及循证医学证据，国际影响力最大的门静脉高压研究学会-- 欧洲肝脏研究学会（EASL）的分会Baveno（巴伟诺）协作组最早在2015年的Baveno VI共识[6]中推荐基于 VCTE™（或FibroScan®）技术的LSM来识别门静脉高压的高风险人群（cACLD和CSPH人群），并推荐了LSM的界值。随后，2021年的EASL指南[11]和2022年的Baveno VII共识[12]进一步完善了 VCTE™（或FibroScan®）技术应用于门静脉全程管理的推荐。并且自2015年Baveno VI共识发布以来至目前为止，许多国家在此期间也相继发布了门静脉高压管理相关指南与共识，并一致推荐了 VCTE™（或FibroScan®）技术的应用。
FibroScan®临界值推荐
FibroScan®（或VCTE™）的LSM < 10 kPa，排除cACLD；LSM > 15 kPa，考虑cACLD。
FibroScan®（或VCTE™）的LSM < 15 kPa且血小板（PLT） ≥ 150 ，排除CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，豁免内镜检查；LSM > 25 kPa，考虑CSPH。
FibroScan®（或VCTE™）的SSM < 21 kPa，排除CSPH；SSM > 50 kPa，考虑CSPH。
2015年，Baveno VI共识（IF 30.083）[6]最早推荐了FibroScan®（LSM by VCTE™）关于cACLD及病毒性肝炎患者CSPH的评估标准：LSM < 10 kPa且无其他已知临床表现，可排除cACLD，LSM > 15 kPa高度提示为cACLD；空腹条件下、非同日、至少2次FibroScan检测获取LSM的结果在20 kPa至25 kPa以上，或联合使用PLT和脾脏直径进行评估，可以诊断为CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，患者并发高危静脉曲张的风险非常低，可不必行内镜筛查。
随后，《2016年美国肝病研究学会（AASLD）肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》（IF 17.298）[8]也推荐了对用FibroScan®（LSM by VCTE™）的肝脏硬度：单独应用LSM > 20-25 kPa、或联合PLT及脾脏大小，可鉴定CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150的患者具有高危静脉曲张的可能性非常低（< 5%），无需食管胃十二指肠镜检查。
2018年，中国的《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年版）》[13]也对 FibroScan®（LSM by VCTE™）在门静脉高压并发症--食管静脉曲张诊断的应用进行了相关推荐：LSM < 20 kPa且PLT > 150可排除高风险食管静脉曲张。
2021年，《欧洲肝脏研究学会（EASL）临床实际指南：评估肝脏疾病严重程度及预后的无创检测》（IF 30.083）[11]重磅推荐FibroScan®（LSM by VCTE™、SSM by VCTE™）在门静脉高压评估的应用：LSM > 20-25 kPa可用于诊断cACLD患者的CSPH；PLT、脾脏大小、SSM可作为无创检测的补充，以进一步改善CSPH的风险分层；LSM < 20 kPa且PLT > 150（Baveno VI标准）是排除高危静脉曲张和避免内镜筛查的有效工具；SSM可作为补充手段来细化cACLD中高危静脉曲张的风险。（指南详见《指南推荐 | EASL临床实践指南（2021更新版）与FibroScan®相关推荐》）
2022年，Baveno VII共识（IF 30.083）[12]更新并丰富了对 FibroScan®（LSM by VCTE™以及SSM by VCTE™）在门静脉高压评估应用的推荐：LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150，可在cACLD患者中除外CSPH（敏感性和阴性预测值 > 90%）；对于病毒和/或酒精相关的cACLD及非肥胖NASH引起的cACLD患者，LSM ≥ 25 kPa足以诊断CSPH（特异性和阳性预测值 > 90%），此类人群内镜检查发现门静脉高压征象的可能性大，发生失代偿事件的风险较高；对于病毒性肝炎（未治疗的丙型肝炎、未治疗的或已治疗的乙型肝炎）导致的cACLD患者，SSM可用于排除（SSM < 21 kPa）和纳入CSPH（SSM > 50 kPa）。（指南详见《指南与共识 | Baveno Ⅶ 门静脉高压共识更新：门静脉高压的个体化管理》）
2023年，中国的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[14]对 FibroScan®（LSM by VCTE™）在CSPH评估的应用进行了推荐：LSM > 25 kPa、或LSM介于20-25 kPa且PLT < 150，应考虑CSPH；当LSM < 15 kPa且PLT > 150，基本可排除CSPH。
从国内外的研究趋势来看，对于慢性肝病患者的门静脉高压筛查和管理，FibroScan®都将成为不可或缺的工具。
我们期待FibroScan®能更多地深入肝病专科，帮助专科医生发挥其对肝脏疾病及门静脉高压筛查及辅助诊断的优势，发挥其应有的价值！
参考资料
1. Liu, Zhenqiu et al. “The trends in incidence of primary liver cancer caused by specific etiologies: Results from the Global Burden of Disease Study 2016 and implications for liver cancer prevention.” Journal of hepatology vol. 70,4 (2019): 674-683
2. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol, 2013, 58(3): 593-608
3. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. “The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 5,3 (2020): 245-266
4. D'Amico, G et al. “Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients.” Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 39,10 (2014): 1180-93
5. D'Amico, Gennaro et al. “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies.” Journal of hepatology vol. 44,1 (2006): 217-31
6. de Franchis, Roberto, and Baveno VI Faculty. “Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 63,3 (2015): 743-52
7. 张晓丰, 陈金军. 肝硬化门静脉高压的无创筛查管理[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(6):4
8. Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 65,1 (2017): 310-335
9.Qi, Xiaolong et al. “Emerging non-invasive approaches for diagnosis and monitoring of portal hypertension.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 3,10 (2018): 708-719
10. Colecchia, Antonio et al. “Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.” Gastroenterology vol. 143,3 (2012): 646-654
11. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu et al. “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update.” Journal of hepatology vol. 75,3 (2021): 659-689
12. de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974
13. 瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识（2018年更新版）. 中华肝脏病杂志, 2019, 27(3) ：182-191
14. 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(1) : 7-22
